南芬区人民政府

一、统一病种范围和认定标准

《全省门诊慢特病病种目录（试行）》的病种全部纳入我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）支付范围，病种认定执行《全省门诊慢特病认定标准（试行）》。艾滋病、耐药性结核病、丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗）、白血病（放化疗）、血友病、严重精神障碍、康复治疗（未成年人）共10个病种纳入基本医疗保险门诊特病管理；其余病种纳入基本医疗保险门诊慢病管理。只限未成年人享受的康复治疗、癫痫、儿童生长激素缺乏症、其他内分泌代谢疾病等4种门诊慢特病仅纳入居民医保。

二、明确费用保障范围

我市门诊慢特病病种的门诊保障范围执行全省统一标准。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，也不纳入相关病种的待遇限额的计算范围。

三、合理确定待遇水平

（一）起付标准。我市门诊慢特病病种和医保单独结算的高值药品均不设置起付标准。

（二）支付比例。对职工医保和居民医保分别制定各病种统筹基金支付比例，透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗）、白血病（放化疗）等4种门诊特病，职工医保统筹基金支付比例为90％，居民医保支付比例为80％；其他门诊特病和门诊慢病病种执行全省各病种支付比例指导线。

（三）支付限额。我市门诊慢特病各病种的待遇时限和支付限额统一执行《全省门诊慢特病支付限额指导线（试行）》规定的标准。参保人员可以同时享受多个病种待遇，根据门诊慢特病各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度分别确定各病种的支付限额。支付限额周期内未使用的门诊慢特病待遇余额不结转到下一周期。政策调整当年，对于按照季度和月度确定支付

限额的病种，异地手工报销时支付限额可以按年度合并计算，

以后逐步规范。

（四）已办理异地长期居住备案的慢特病患者，实行与本市市域内同级别医疗机构同比例门诊慢特病待遇。

四、加强政策衔接

（一）统筹基金支付的门诊慢特病费用，纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额计算范围。发生的门诊慢特病费用，参保职工超过职工医保统筹基金支付限额的，按规定纳入职工大额医疗费用补助保险支付范围，病种支付限额连续计算，待遇标准和结算办法与职工医保一致；城乡居民个人自付部分按规定计入城乡居民大病保险的支付范围。符合医疗保险政策范围内的合规医疗费用按规定纳入医疗救助支付范围。门诊慢特病的职工医保政策范围内个人自付费用按规定纳入国家公务员医疗补助支付范围。

（二）列入全省病种目录的我市原有门诊特慢病病种，无需重新进行待遇资格认定，自2023年1月1日起重新设定待遇享受周期或长期享受，按本通知规定的待遇标准享受待遇，达到省统一设定的待遇享受期限后，按《全省门诊慢特病认定标准（试行）》重新进行待遇资格认定。慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、冠心病支架术后一年内的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗、恶性肿瘤放疗、结核病、耐多药性结核病等我市原有病种按原享受待遇期限继续治疗至疗程或治疗周期结束，疗程或治疗周期结束后重新进行待遇资格认定。

（三）未列入全省病种目录范围的我市原有病种，按“老人老办法”原则，已认定的门诊慢特病患者继续享受原待遇，不再新开展待遇资格认定工作，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。其中，骨髓纤维化或原发性血小板增多症患者，分别参照骨髓增生异常综合征或真性红细胞增多症待遇标准继续享受待遇；原职工医保无合并症和并发症的单纯糖尿病患者，取消起付标准，按照原限额标准支付，待遇期暂定为长期，待省统一规范各市原有病种退出政策后，按省统一规定执行。

五、统一经办服务

（一）优化病种认定服务。在全省统一的门诊慢特病经办规程基础上，结合本溪实际，优化经办规程，建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，全面规范申请、受理、审核、复核、备案、申诉等相关流程，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，建立门诊慢特病资格认定专家库，做好资格认定、费用结算与审核、异地手工报销等经办管理和服务工作。

（二）待遇享受起始时间。申报门诊慢特病资格认定的参保人员，经初审和复审达到准入标准的，从复审认定次月起，享受门诊特病医疗待遇。对于门诊特病病种以及诊断明确易于认定的门诊慢病病种，应随时受理、及时办结，经基本医疗保险经办机构确定的专家会诊，认定达到准入标准的，从认定之日起，享受门诊特病医疗待遇。

（三）加强定点就医管理。原则上门诊慢特病患者（透

析患者除外）可自行选择具备直接结算条件的多个门诊慢特病定点医药机构就医购药。门诊慢特病定点医药机构应具备相应病种的诊疗服务能力，并实现异地就医直接结算。

（四）本通知实施前，原已享受门诊慢特病医疗待遇达到待遇享受期限的参保人员，从次月起不再享受门诊特病医疗待遇。享受门诊慢特病待遇参保人员应在达到待遇享受期限按规定重新申请资格认定，逾期不复查者不再享受门诊特病医疗待遇。

（五）参保人员门诊慢特病、门诊统筹就诊时应分别开具处方、分别结算。

本通知自2023年1月1日起执行。我市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。