南芬区政府事故调查组

               2024年12月3日

目  录

一、事故基本情况·······································（1）

（一）事故发生单位概况···································（2）

（二）事故发生单位安全管理情况···························（2）

 （三）事故发生经过及救援情况·····························（2）

 （四）车辆维修保养情况···································（3）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况·························（3）

二、事故应急处置及评估情况······························（4）

 （一）事故信息接报及响应情况·····························（4）

 （二）事故现场应急处置情况·······························（4）

 （三）医疗救治和善后情况·································（4）

 （四）事故应急处置评估···································（4）

三、事故原因分析········································（5）

 （一）直接原因分析······································（5）

 （二）间接原因分析······································（5）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见···················（6）

 （一）事故责任单位处理意见······························（6）

 （二）相关责任人处理意见······························（6）

（三）对政府安全监管部门的处理建议·······················（7）

五、事故防范措施·······································（7）

2024年10月26日7时40分许，辽宁新硅谷矿石加工有限公司在使用挖掘机进行吊装作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人重伤。经抢救无效于2024年10月26日8时40分死亡，直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定。坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。

经南芬区人民政府批准，区应急管理局会同公安南芬分局、区总工会、区人社局、区住建局组成本溪南芬辽宁新硅谷矿石加工有限公司“10.26”一般物体打击事故调查组（以下简称“调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参加事故调查。

事故调查经调查认定，本溪南芬辽宁新硅谷矿石加工有限公司矿石加工在建项目“10·26”一般物体打击事故系一起因违章指挥使用有故障的挖掘机进行作业，造成的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

辽宁新硅谷矿石加工有限公司（以下简称：新硅谷有限公司）成立于2024年4月28日，2024年4月28日取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：91210505MADJFHRR9U；注册资本：人民币叁佰万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：王某某；经营范围：许可项目:非煤矿山矿产资源开采，道路货物运输（不含危险货物），建设工程施工，施工专业作业，建设工程设计；一般项目:矿物洗选加工，建筑用石加工，再生资源加工等；住所：辽宁省本溪市南芬区下马塘街道办事处柏峪村一组。自建一条硅石破碎加工生产线，主要建设内容包括生产车间、办公房、原料库、成品库，购置给料机、破碎机、振动筛、输送皮带廊等设备设施。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生当时，辽宁新硅谷矿石加工有限公司不具备建设项目施工资质，未办理建设项目开工许可，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员，未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度，未制定岗位安全操作规程。现场未发现安全管理痕迹。

（三）事故发生经过及救援情况

2024年10月26日早上6时30分许，程某（现场负责人）、潘某某（钩机司机）、王某（维修工）、郑某某（普工）等工人到达辽宁新硅谷矿石加工有限公司开始工作，当天的工作任务为安装除尘方箱。程某等人到达岗位后，主要是做一些安装除尘方箱的前期准备工作。

7时许，程某安排潘某某驾驶挖掘机行驶到在建鄂式破碎机厂房外，用挖掘机铲斗连接吊带把除尘方箱吊起来，进行除尘方箱下边四根支柱的焊接作业，王某问潘某某挖掘机的暖风油管是否还漏油，潘某某就让王某帮忙看看，王某先是到挖掘机驾驶室后边的机器盖上边看了一下，之后就进入了驾驶室查看油管漏油情况。

7时40分许，除尘箱体的四根支柱焊接固定后，程某通过输送皮带爬到除尘箱体上方，准备把连接挖掘机铲斗和除尘箱体的吊带摘下来，当时潘某某是站在驾驶室门旁，王某是坐在驾驶座位上查看漏油情况，这时候，挖掘机铲斗忽然下沉砸到正在摘吊带的程某后背，导致程某从除尘箱体掉落至输送皮带南面地面处。

（四）车辆维修保养情况

挖掘机型号DOOSAN，所有人：新硅谷有限公司购置二手挖掘机，使用年限14年，无日常维护保养记录。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成程某（男，37岁，身份证号：210XXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：黑龙江省五常市XXXXXXXXXXXX）死亡，直接经济损失约120万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10月26日7时40分许，潘某某向新硅谷有限公司经理王某某报告，并拨打120急救电话。

7时45分许，公司车辆把程某送往本钢总院进行抢救。

8时40分许，程某经本钢总院抢救无效死亡。

9时09分许，王某某向下马塘街道办事处报告。

9时10分许，下马塘街道办事处向南芬区应急管理局报告。

9时12分许，南芬区应急管理局向南芬区委、区政府和本溪市应急管理局报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，潘某某报告给王某某并拨打了120急救电话。

（三）医疗救治和善后情况

7时45分许，新硅谷有限公司车辆把程某送至本钢总院进行抢救。

事故发生后，新硅谷有限公司通知程某家属，11月4日与家属协商达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，潘某某立即进行了上报并拨打了120急救电话，接到报告后，新硅谷有限公司立即停止了施工建设活动，全面排查安全隐患。综合分析事故应急处置得当。下马塘街道办事处向本溪市南芬区应急管理局进行了事故上报，组织人员对现场采取了看护措施，综合分析事故应急处置得当。南芬区应急管理局接到事故报告后，分别向区政府和市应急管理局进行电话汇报，并组织专家到达现场进行勘察，详细了解事故发生情况后形成事故简报，向南芬区委、区政府和本溪市应急管理局进行事故报告，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1、程某作为现场负责人，违章指挥潘某某驾驶有故障的挖掘机吊运除尘器方箱，挖掘机使用年限较长，无维护保养是本次事故发生的直接原因。

2、新硅谷有限公司不具备建设项目施工资质，未编制施工组织设计和施工专项方案，非法建设是本次事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因分析

1、新硅谷有限公司未认真履行安全生产主体责任，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员；施工现场管理缺失，对员工教育培训不到位，员工对作业复杂环境风险辨识能力和规避风险能力不足。

2、新硅谷有限公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，对挖掘机等工程设备未定期进行维护保养，对检查发现的问题隐患整改不到位。

3、属地监管和行业监管部门督促、管理不到位也是本次事故发生的间接原因。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

新硅谷有限公司三项管理制度不建全，现场未发现安全管理痕迹，主要负责人履职不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议依法对新硅谷有限公司处以人民币伍拾万元罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

1、程某，新硅谷有限公司施工现场负责人。安全意识淡薄，缺乏对现场安全风险辨识能力，违章指挥使用有故障的挖掘机进行吊装作业，对事故发生负有直接责任，鉴于程某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2、潘某某，新硅谷有限公司采购员兼职挖掘机司机。未能拒绝违章指令，违章驾驶挖掘机进行吊装作业，对事故发生负有责任。责成辽宁新硅谷矿石加工有限公司按内部规定予以处理，处理结果报南芬区应急管理局备案。

3、王某某，新硅谷有限公司法定代表人、经理。负责公司全面工作是公司安全生产第一责任人。未依法履行安全管理职责，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚并建议移交司法机关进行处理。

4、李某某，下马塘街道办事处副主任，属地监管履职不到位，建议移交纪检监察机关进行处理。

（三）对政府安全监管部门的处理建议

建议南芬区住房和城乡建设局向南芬区委、区政府作出书面检查。

五、事故防范措施

（一）新硅谷有限公司要立即停止一切建设活动，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步完善安全生产条件。要扎实开展安全生产规章制度等安全生产教育培训工作，提升员工安全生产能力素质和安全意识。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产隐患排查治理能力，及时消除安全生产事故隐患，提升本质安全水平。

（二）新硅谷有限公司要加强日常安全管理，开展从业人员安全教育，严格落实设备设施日常维护保养，以实例教育提高作业人员对车辆伤害风险的辨识能力，坚决有效避免麻痹松懈思想。同时要举一反三，加强对机械伤害、电气伤害、高处坠落等危险因素的辨识和预防，提高全公司安全管理水平。